Norge går i bresjen for resultatbasert finansiering for å få ned mødredødeligheten. Min forskning viser imidlertid at det i verste fall kan gjøre vondt verre for fattige kvinner.
PÅ DET NYLIG avsluttede toppmøtet i FN var fokus satt på utsiktene for å nå tusenårsmålene. Mødrehelse viser seg å være det av tusenårsmålene der det har vært minst fremgang til nå, og Norge går i bresjen for resultatbasert finansiering for å få ned mødredødeligheten. Min forskning i et distrikt i Tanzania der dette tiltaket er innført, viser imidlertid at resultatbasert finansiering i verste fall kan gjøre vondt verre for fattige kvinner.
Tre typer forsinkelser fører til mødredød: Årsakene til mødredødelighet er svært komplekse. Mangel på kvalifisert helsepersonell og utstyr betyr mye, men forskning har også vist at forsinkelser på ulike stadier er bakgrunn for mange av dødsfallene. Det dreier seg om forsinkelser knyttet til det å søke hjelp, forsinkelser på vei til klinikk eller sykehus, og forsinkelser fra helsepersonell sin side. Noen eksempler fra en barselavdeling i Tanzania kan gi et innblikk i bakgrunnen for disse forsinkelsene.
SOLEIFA, EN MAASAIKVINNE på rundt 30, fødte hjemme i jordhuset. Fire dager gammel fikk gutten feber, og Soleifa selv var kraftløs, svimmel og kvalm. Soleifa takket ja til vårt tilbud om transport til regionsykehuset. I løpet av svangerskapet hadde hun kun vært til én kontroll. Hun hadde ikke maktet å møte opp flere ganger, heller ikke for å føde, ettersom det var over en time å gå til klinikken, og hun hadde ikke råd til motorsykkeltaxi fra den veiløse landsbyen.
DET VISTE SEG at Soleifa led av livstruende anemi, som følge av mangelfullt kosthold og blodtap under fødselen. Barselposten Soleifa var innlagt på hadde 18 senger, og to sykepleiere på vakt. I sengen ved siden av lå Eliza, en ung mor som hadde født trillinger ved keisersnitt. Til tross for smerter i operasjonssåret var Eliza svært hjelpsom mot Soleifa, og hjalp henne med å stelle barnet.
Senere på dagen ble Eliza imidlertid svært dårlig. Hun stønnet av smerte og jamret seg. I løpet av natten hovnet magen hennes opp som en enorm, hard ball, og om morgenen kastet hun opp svart blod. Hun døde samme ettermiddag, uten annen behandling enn tilførsel av glukose.
DAGEN ETTER BLE Amina innlagt. Amina var gravid i syvende måned og hadde vært hoven i ansiktet og kroppen i rundt to uker før hun døde. Flere hadde anbefalt henne å søke lege, men Amina selv så ikke noen grunn til det, ettersom hun ikke hadde smerter. En kveld ble hun imidlertid mye dårligere. Sammen med moren gikk hun til den lokale klinikken. Legen tok blodtrykket, konstaterte svangerskapsforgiftning, og ba henne komme seg til regionsykehuset så fort som overhodet mulig.
Det var ingen ambulanser tilgjengelige. Familien hadde ikke råd til å leie transport, og de bestemte seg derfor for å vente til neste morgen. De reiste til sykehuset med buss, en tur som tok over to timer. Amina ble lagt inn rundt klokken 11 på formiddagen, men hun ble ikke undersøkt av lege, og ingen tiltak ble satt i gang. Hun døde kl. 16 samme dag. Ifølge moren fikk de pårørende ingen forklaring. Det virket ikke som om hun forsto at datterens liv kunne ha vært reddet hvis barnet hadde vært tatt ut.
I TILLEGG TIL Eliza og Amina, døde en tredje kvinne, Rehema, på samme post denne uken. Hun var gravid og ble innlagt på grunn av kraftige blødninger. Heller ikke i hennes tilfelle ble tiltak satt i gang. Sykepleierne ønsket ikke å diskutere dødsfallene med oss. Vi vet derfor ikke om problemet var at det ikke var kirurg tilgjengelig disse dagene, eller om pleierne rett og slett ikke meldte fra om behovet.
Forsinkelser i det å søke hjelp er ofte knyttet til mangel på kunnskap, som i Aminas tilfelle. Ifølge tanzanianske retningslinjer skal alle kvinner i løpet av svangerskapskontrollene bli informert om mulige faretegn, men forskning viser at kun 40 % får slik informasjon. I samfunn der mange kvinner har lite eller ingen skolegang, er informasjon i løpet av svangerskapskontroll svært viktig.
FORSINKELSER I DET å nå klinikk eller sykehus er som oftest et resultat av fattigdom, men også, i tilfeller der kvinnen ikke har egen inntekt, nært knyttet til mannens prioriteringer. Tiltak som å oppmuntre familier til å ha en egen, låst sparebøsse i beredskap til fødsel har vist seg å redde liv.
Forsinkelse fra helsepersonell sin side, som resultat av manglende motivasjon, har fått stadig mer oppmerksomhet.
Norge har gått i bresjen for resultatbasert finansiering, og dette er nylig innført i distriktet i Tanzania der hendelsene over fant sted. De lokale klinikkene vil få en bonus utregnet ut fra andelen gravide kvinner som kommer for å føde. Tanken er at klinikkene vil legge seg i selen for å oppmuntre kvinner til å komme, og de vil gi god fødselsomsorg for å få et godt rykte.
ETTER MITT SYN ER det flere lokale faktorer som gjør at det nye systemet kanskje vil virke mot sin hensikt. For det første, resultatbasert finansiering har vært innført uformelt for lengst. Helsetjenester for gravide er i utgangspunktet gratis i Tanzania, men det er skikk og bruk å gi jordmor en pengegave tilsvarende 25 kroner etter en vellykket fødsel.
Når en jordmor har 200 kroner utbetalt i lønn i måneden, sier det seg selv at disse gavene er et insentiv for å gjøre en god jobb under fødsler, og flertallet av de 60 kvinnene vi snakket med var godt fornøyd med den hjelpen de hadde fått.
Det store flertallet sa også at de foretrakk å føde på klinikk fordi det var mer hygienisk enn hjemme i jordhuset, og fordi de fikk kyndig hjelp. I de tilfellene kvinner fødte hjemme, var det fordi de ikke nådde frem i tide, eller ikke hadde råd til transport. Interessant nok kunne også enkelte fortelle at jordmødrene på klinikken hadde annonsert at fra nå av ville kvinner som fødte hjemme bli ilagt en bot tilsvarende 50 kroner. Dette er en uventet effekt av den nylig innførte resultatbaserte finansieringen.
SOM FØLGE AV lave lønninger, synkende sosial status, og ulike kulturelle faktorer, har mange helsearbeidere i fattige land lav motivasjon. Resultatbasert finansiering er ment å rette opp i dette. Det sies at gulrot er bedre enn pisk for å få folk til endre atferd. Men når gulrot til helsearbeidere fører til at kvinner som Soleifa, som fødte hjemme på grunn av mangel på penger, blir i lagt en bot, blir det feil.
Kanskje hadde sanksjoner mot helsepersonell som ikke gjør jobben sin hatt bedre effekt. I beste fall kunne det ha reddet livet til kvinner som Eliza, Amina og Rehema - kvinner som ikke fikk nødvendig medisinsk hjelp til tross for at de var innlagt på sykehus.
